신종플루 검사 말이죠....심평원, 두고 보겠습니다.

신종플루검사비 돌려받으려면? 이라는 뉴스가 보도되었습니다. 내용인 즉슨, 신종플루검사를 보험급여로 보내야 하는데 환자의 전액부담으로 처방을 낸 경우 심평원에 요청을 하면 보험급여로 해 주고 차액을 돌려받을 수 있다는 얘기이지요.

물론 현재 임시적인 규정은 고열과 상기도감염증상등 "의사가 필요하다고 판단될 경우" 보험급여를 해 줄 수 있다고 되어있습니다. 그리고 저희병원에서도 규정에 맞게 처방을 내고 있습니다. 그러나 일말의 불안감은 지울 수가 없습니다. 전체통계는 알 수 없으나 저희병원만의 자료를 보면 10월 한달동안만 (주로 마지막 주에 집중되어 있습니다) 약 400건의 신종플루검사가 보험급여로 나갔습니다. 보험공단에서 지불해야 할 급여액은 약 2000만원이 넘지요. 문제는...저희병원은 거점병원이 아니라는 것입니다. 상대적으로 신종플루 환자도 적고 검사도 적게 나갔을 가능성이 높습니다. 그러니..전국의 거점병원에서 나갔을 검사의 숫자와 거기에 따른 보험급여비용은 아마 상상도 못 할 만큼 많을 것이라는 짐작이 듭니다.

뻔한 보험재정현황과 그동안 보건복지부와 심평원의 행태로 보아 검사비급여를 무차별로 삭감할 가능성이 높아보이는 것은 어쩌면 일선의사들과 의료기관의 당연한(?) 불안감일 것입니다. 저도 불안해서 심사실장님께 부탁해서 다시 한번 물어봐달라고 했습니다. 신종플루의 검사가 보험급여 되는 요건 말입니다. (신종인플루엔자 검사 인정기준)그랬더니 지난 번과 달라진 게 없다는 심평원의 답변을 받았답니다. 그 요건이라는 것은 이렇습니다.

(신종인플루엔자 검사 인정기준)

ㅇ급성 열성 호흡기 질환이 있으면서

※ 급성열성호흡기질환이란? 7일 이내 37.8℃이상의 발열과 더불어 콧물(코막힘), 인후통, 기침 증상 중 1개 이상의 증상이 있는 경우 [다만, 최근 12시간 이내 해열제 또는 감기약(해열성분 포함)을 복용한 경우 발열 증상으로 인정함]

① 입원중인환자(응급실 환자포함)

② 신종인플루엔자 고위험군 환자

※ 신종인플루엔자 고위험군

- 59개월 이하의 소아, 임산부, 65세 이상 노인, 만성질환이 있는 사람

- 개인보호장구 없이 전염력이 있는 추정, 확진 환자를 진료한 의료인

③ 신종인플루엔자A(H1N1) 진단기준의 의심사례, 추정환자 또는 지역사회 감염이 의심되는 경우 등 의사가 검사 필요성을 인정한 경우

※ 신종인플루엔자 A(H1N1) 진단기준

- 추정환자 : 급성열성호흡기질환이 있으면서 인플루엔자 A는 확인이 되었으나, 기존 사람인플루엔자 H1과 H3음성

- 의심사례

: 급성 열성 호흡기질환이 있으면서 다음의 역학적 연관성이 있는 경우

·증상발현 7일 이내 추정 또는 확 진 환자와 접촉한 경우

·증상발현 7일 이내 환진환자 발생국 가에 체류 또는 방문 후 귀국한 경우

: 65세 미만의 건강한 사람이 중증의 급성열성호흡기질환으로 입원한 경우

 

ㅇ상기 급여기준 이외시행하는 경우의 검사비용은 전액을 환자가 부담함

 

1.      적용기간

ㅇ신종인플루엔자 경계 / 심각단계에 한시 적용

위의 고지문을 잘 읽어보면 지금처럼 대규모로 확산되어 있는 때와는 맞지 않는 기준이라는 것이 한눈에 보입니다.  "증상 발현 7일이내 발생국가에서 체류 또는 방문 후 귀국한 경우"라는 말은 이제 유명무실한 기준이 되었습니다.  확진환자와 접촉한지 1주일이내 라는 말도 마찬가지이구요. 지금은 주위에 온통 신종플루 환자들이니까 말입니다. 즉, 지금은 <"열성호흡기증상"이 있는 경우+ "의료진이 필요하다고 판단한 경우"> 만 되면 보험급여가 되는 경우가 되겠습니다. 그러니까 아무런 증상없이 병원을 방문해서 "나 신종플루가 걱정되니 확진검사 해 주세요"라고 하는 경우가 아니면 대부분의 경우 (물론 열이 있는 경우이지만) 신종플루 확진검사는 보험급여가 되는 것이라고 이해해도 되는 것이지요.

아무런 문제 없지요? 분명히 몇번이나 확인했는데도 고지한대로 시행하라고 했고 그만한 이유가 있어 검사한 것이라면 나중에 삭감운운 하기 없기 입니다? 

사족) 다른 신문의 기사를 보니 또 "부당청구"라는 말을 썼는데 도대체 부당청구라는 게 뭡니까? 보험급여가 안되는 경우에 보험급여청구를 해도 '"부당청구" 이번 건처럼 보험급여가 되는 경우인데도 보험급여청구를 안 하고 환자 본인부담으로 해도 "부당청구" 도대체 헷갈려서 말입니다.